چاره اشتباهات مرگبار داروخانه‌ها چیست؟ / "داروی بیهوشی" به جای ویتامین سی!

به گزارش صد آنلاین ، شباهت اسامی یا بسته‌بندی برخی داروها به یکدیگر یکی از مسائلی است که گاهاً‌ نسخه‌خوان‌های داروخانه‌ها را دچار اشتباه و بیماران را دچار عوارض خطرناک و حتی گاهاً مرگبار می‌کند!

آوای مشابه اسامی برخی داروها همچنین شکل نوشتاری مشابه در نام داروها نیز از دلایل دیگری است که ممکن است منجر به تحویل اشتباه دارو به بیماران شود.

تماس یکی از مخاطبان تسنیم از استان فارس، حاکی از بروز یک اشتباه مهلک در تحویل دارو به این بیمار است که منجر به بروز اختلال در تکلم و راه رفتن او شده است.

طبق گفته این جوان 28 ساله‌، او در اردیبهشت ماه سال گذشته با علائم شبیه به سرماخوردگی به داروخانه مراجعه کرده و تقاضای سرم و ویتامین سی تزریقی کرده است اما به دلیل شباهت ظاهری داروی ویتامین سی با یک نوع داروی بیهوشی، به اشتباه داروی بیهوشی به او تحویل داده شده است!

وی متعاقب تزریق این دارو، دچار کاهش سطح هوشیاری شده و در حال حاضر نیز دچار صدمات ناشی از آن از جمله اختلال در تکلم و عوارضی همچون اختلال در راه رفتن شده است.

بیمار که یکی از اقوام او در یک درمانگاه در بخش امور خدماتی شاغل بوده، به آن درمانگاه مراجعه و تزریق این آمپول را درخواست می‌کند. طبق ادعای بیمار، سرم وی توسط متصدی تزریقات وصل شده اما متصدی تزریقات به متصدی امور خدماتی (از آشنایان بیمار) می‌گوید که آمپول تهیه شده از داروخانه را به داخل سرم تزریق کند. در نهایت تزریق داروی اشتباه باعث صدمه به نامبرده شده و وی را دچار اختلال در راه رفتن و تکلم کرده است.

بیمار مذکور پس از بستری در بیمارستان و طی کردن بخشی از روند درمان و بهبودی نسبی وضعیتش، اقدام به شکایت از مسئولان داروخانه و تزریقات کرده است.

در تاریخ 6 شهریور 1401 جلسه "کمیسیون پزشکی سازمان پزشکی قانونی کشور" برای بررسی موضوع شکایت این بیمار تشکیل و نتیجه به این شرح اعلام می‌شود:

"نام برده بدون نسخه پزشک به داروخانه مراجعه کرده و درخواست ویتامین تزریقی و سرم نموده و پس از تهیه، سرم وی توسط متصدی تزریقات وصل شده و در غیاب وی فردی که به عنوان متصدی امور خدماتی بوده آمپول تهیه شده از داروخانه را بدون چک کردن مشخصات به داخل سرم ریخته و پس از تزریق مقداری از سرم و داروی فوق‌الذکر نام برده دچار افت سطح هوشیاری شده که تزریق دارو توسط متصدی تزریق سرم قطع شده و اقدامات درمانی لازم انجام شده است. در بررسی به عمل آمده داروی تزریق شده به جای ویتامین نوعی داروی بیهوشی بوده است."

در ادامه نتیجه جلسه کمیسیون پزشکی سازمان پزشکی قانونی آمده است: "مسئول داروخانه بدون نسخه و به جای آمپول ویتامین به وی داروی بیهوشی داده است که اشتباه فوق‌الذکر یعنی تحویل داروی اشتباهی موجب صدمه به نام برده نگردیده و قصور پزشکی محسوب نمی‌گردد لیکن از نظر قصور احتمالی انتظامی قابل طرح در دادسرای انتظامی سازمان نظام پزشکی می‌باشد اما تزریق داروی اشتباه توسط فرد فاقد صلاحیت تزریق موجب صدمه به نام برده گردیده است. وی در حال حاضر دچار اختلال در تکلم و راه رفتن می‌باشد که برای تعیین صدمات لازم است از تاریخ حادثه حداقل یک سال سپری گردد."

نامه منتشرشده از سوی نوشین محمدحسینی؛ مدیرکل وقت دفتر نظارت و پایش مصرف فرآورده‌های سلامت محور سازمان غذا و دارو نیز نشان می‌دهد که این بیمار تنها قربانی شباهت آمپول ویتامین سی و داروی "آتراکوریوم" نبوده است.

در متن این نامه که در تاریخ 17 شهریور 1400 خطاب به معاونت‌های غذا و داروی سراسر کشور نوشته شده، نسبت به شباهت ظاهری این دو دارو هشدار و پیشنهادهایی برای جلوگیری از بروز این اشتباهات، ارائه شده است.

در ابتدای این نامه قید شده که گزارش‌هایی مبنی بر اشتباهات داروپزشکی منجر به وقوع عوارض جدی منجر به بستری و مرگ بیماران در اثر تزریق اشتباه این دو آمپول، دریافت شده است و در ادامه نیز راهکارهایی برای کاهش اشتباهات دارویی ارائه شده است:

اما درخصوص مشکل پیش آمده برای این بیمار، چند سوال اساسی مطرح است؛ اول آن که آیا پروتکلی برای پیشگیری از بروز چنین خطاهایی که می‌تواند مرگبار باشد، در نظام سلامت وجود دارد؟!

مدیرکل وقت دفتر نظارت و پایش مصرف فرآورده‌های سلامت محور سازمان غذا و دارو درباره این موضوع به تسنیم می‌گوید: برای اینکه برای کارکنان داروخانه‎ها و پزشکان و بیمارستان‌ها این تشابه‌ دارویی منجر به خطای پزشکی نشود، برای همه این بخش‌ها از سوی وزارت بهداشت هشدار ارسال می‌شود تا تمامی افرادی که در مراحل تجویز، توزیع و تزریق دارو نقش دارند از شباهت داروها به یکدیگر آگاه شوند.

وی می‌افزاید: این افراد موظف هستند دستورالعمل‌های مربوط به داروهای با نام یا بسته بندی مشابه را رعایت و دارو را در هنگام تحویل و تزریق، بررسی کنند تا خطایی در این زمینه رخ ندهد. علت بروز این اتفاق برای این فرد این بوده که از زمان تحویل تا تزریق دارو، نام دارو برای بیمار چک نشده است.

وی در پاسخ به سؤال دیگری مبنی بر اینکه چرا شرکت‌های تولیدکننده این آمپول‌ها،‌ آن‌ها را در دو شکل متفاوت تولید نمی‌کنند؟ می‌گوید: با توجه به تنوع بسیار زیاد فراورده‌های دارویی و محدودیت‌های موجود در اقلام بسته‌بندی به ویژه در مورد فرآورده‌های تزریقی، وجود شباهت در بسته‌بندی داروها خصوصاً در خصوص اقلام تزریقی تا حد زیادی اجتناب ناپذیر است و این مشکل در سایر نقاط دنیا نیز تا حدودی مشاهده می‌شود؛ گاهاً نیز هر دو دارو در یک خط تولید، تولید می‌شوند و این امکان وجود ندارد که در یک خط تولید واحد، شکل‌های مختلفی از آمپول‌ها تولید شوند به همین دلیل در تمام دنیا لیست‌هایی برای داروهای مشابه وجود دارد تا افراد متصدی در هنگام تحویل و تزریقات داروها دچار اشتباه نشوند.

او درباره راهکار کاهش خطاها در زمینه شباهت‌های دارویی نیز بیان می‌کند: آموزش‌های مکرر و مستمر همکاران گروه پزشکی در خصوص لزوم افزایش دقت پرسنل و توجه دقیق به نام فرآورده مندرج بر روی بسته‌بندی ویال، آمپول و سایر اشکال دارویی در زمان تزریق و دارودهی به بیماران در خصوص همه انواع فرآورده‌های دارویی به خصوص داروهای تزریقی، چک مجدد آن توسط پرستاران و تطابق دستورات دارویی پزشکان در پرونده در زمان دارودهی به بیماران بسیار حیاتی است همچنین مجزا کردن محل نگهداری داروهای با هشدار بالا از سایر داروها به خصوص در مورد داروهای یخچالی در بخش‌ها و داروخانه‌ها که به علت فضای کم یخچال احتمال وقوع اشتباه داروهای دارای شباهت ظاهری وجود دارد؛ موردی است که باید رعایت شود.

باتوجه به این توضیحات، یک سوال مهم دیگر باقی است؛ باتوجه به اهمیت بررسی کردن داروها از سوی مسئول داروخانه و تزریقات، در موضوع پیش آمده برای این بیمار، چرا بابت تحویل داروی اشتباهی آن هم بدون نسخه به بیمار، قصوری متوجه افراد دخیل در این رخداد نشده است؟! خبرگزاری تسنیم در حال پیگیری این موضوع از مراجع ذیربط است.